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FORMULAIRE DE DÉNONCIATION CONFIDENTIEL
INTIMIDATION ET VIOLENCE

Ce formulaire sert à dénoncer une situation d’intimidation ou de violence dont vous êtes la victime ou dont vous êtes témoin.

Les informations contenues dans ce formulaire seront traitées avec confidentialité et vous serez informé du suivi qui sera effectué selon le type de situation que vous vivez ou que vous dénoncez.

Informations sur la personne qui signale la situation
Informations sur la victime
Informations sur la personne suspectée d'avoir commis un acte d'intimidation ou de violence
Informations sur le témoin

Description de la situation à dénoncer
  • Est ce que le geste est dĂ©libĂ©rĂ© ?
  • Est ce qu'il y a un caractère rĂ©pĂ©titif* ?
    *Plusieurs fois, plusieurs personnes ou si geste unique, celui-ci a atteint l'intégrité physique ou morale
  • Est ce qu'il y a une inĂ©galitĂ©* des rapports ?
    *Nombre, âge, plus grande force, autorité, aptitudes différentes ou gagner du pouvoir
  • Est ce qu'il y a eu manifestation de force (verbale, Ă©crite, physique, psychologique ou sexuelle)?
    Si oui, laquelle :
  • Est-ce que le geste Ă©tait intentionnel contre une ou des personnes?
  • Est-ce que cela eut pour impact de lĂ©ser, blesser ou opprimer une ou plusieurs autres personnes dans ses droits, son bien-ĂŞtre ou ses biens ?

  • Soutien Ă  la victime :

    Précisez :

    Soutien Ă  la personne qui fait les actes d'intimidation :

    Précisez :

    Autres précisions :

Centre de services scolaire de Laval
955 St-Martin Ouest
Laval (Québec)
H7S 1M5
450 662-7000